映画 『教育と愛国』 自主上映申込書
申込日 年 月 日
＜主催者情報＞
主催団体	代表者氏名
担当者氏名	ＴＥＬ
住所	〒
ｅ-ｍａｉｌ	ＦＡＸ
＜上映情報＞
上映会の名称
上映希望日時	１回目 年 月 日（ ） ：	２回目 年 月 日（ ） ：
3回目 年 月 日（ ） ：	4回目 年 月 日（ ） ：
上映会場	座席数
会場住所	〒
ＴＥＬ	予定入場料金
＜宣伝物申込＞※いずれも税込価格。配送手数料として1回の注文につき全国一律500円ご負担いただきます
B5チラシ（6円/枚） ※裏面下3cm空白	10枚単位	枚	円
B1ポスター（500円/枚）	1枚から	枚	円
B2ポスター（300円/枚）	1枚から	枚	円
発送先	□主催者住所 □上映会場 □その他（以下に記載）
その他送付先住所・氏名	〒	ＴＥＬ
＜上映素材＞※送料は発送元負担
□ ＤＶD（貸出し） □ ブルーレイ（貸出し） □ DCP（貸出し）
発送先 □主催者住所 □上映会場 □その他（以下に記載）	到着希望日* 月 日（ ）
その他送付先住所・氏名	〒	ＴＥＬ
注） 上映素材の到着希望日は上映日の1週間～3日前の間でご指定ください。
＜委託販売物＞※税込価格。売れ残った分はご返品いただけます（送料は発送元負担）
公式パンフレット（全40P：シナリオ採録付き）	売値 1000円 （卸値 800円）	冊
＜別注＞監督著書「何が記者を殺すのか」（集英社） 03-3230-6391ワラガイ ＊30冊以上からの取り扱いになります	売値 1034円 （卸値 827円）	冊
＜別注＞監督著書「教育と愛国」（岩波書店） 03-5210-4107 タナカ	売値 1870円 （卸値1496円）	冊
発送先 □主催者住所 □上映会場 □その他（以下に記載）	到着希望日 月 日（ ） 午前・午後・夜
その他送付先住所・氏名	〒	ＴＥＬ
＜監督等の講演＞
□ 予定あり（宿泊あり・日帰り） 希望講演者（ ） 謝礼支払い予定額（交通費込み） 円	□ 予定なし
＜公式HP掲載＞
HPへ上映会情報の記載を	□希望する □希望しない
※希望する記載事項に チェックを入れて下さい	□日時 □会場名 □会場ホームページ □その他（ ）
問合せ先 □主催団体名 □ＴＥＬ： □Ｅ-MAIL：
＜申込書送付先＞ 合同会社きろくびと
[FAX] 047-355-8455 [e-mail] contact@kiroku-bito.com [郵送]千葉県浦安市堀江1-35-29-305